Dos Nuevos Métodos de Estadiaje Pre-operatorio
por Tomografía Computarizada Multicortes
El presente artículo que le enviamos, es un resumen de una excelente investigación realizada en la Universidad de Standford y Hospital de Veteranos, en Palo Alto, California, que enfatiza la investigación pre operatoria por Tomografía de 2 nuevos hallazgos importantes : Invasión Perineuronal e Invasión Pared del Duodeno, como factores predictivos de operabilidad de un Cáncer de Páncreas y del pronóstico.
El Cáncer de Páncreas es la cuarta causa más frecuente de muerte en Estados Unidos y otros países occidentales. En Guatemala, cada día se diagnostica con más frecuencia este tipo de neoplasia. La causa de esta mayor incidencia se desconoce.
La única terapia demostrada que prolonga la vida del paciente es la resección quirúrgica, sin embargo, este procedimiento quirúrgico mayor es raramente curativo y la sobrevida post-quirúrgica es únicamente de 23 meses con márgenes quirúrgicos negativos y de 11 meses con márgenes positivos. Desafortunadamente, solamente un 20% de los pacientes diagnosticados con un adenocarcinoma de páncreas son candidatos quirúrgicos y el 20% - 30% de pacientes sometidos a cirugía, mueren en los primeros 12 meses incluso recibiendo otras terapias (quimioterapia, radioterapia). Aunque la mortalidad quirúrgica per-operatoria ha disminuido al 1% - 2%, la morbilidad del procedimiento permanece alta en el orden del 20% - 30%, y se encuentran micro metástasis en muchos pacientes al momento de la operación, que no han sido detectados pre-operatoriamente.
Por otro lado, se ha encontrado que en el Adenocarcinoma Estadio I o II, el 40% de los pacientes presentan micrometástasis a la médula ósea o al hígado.
En otros tipos de tumores como cáncer de pulmón, próstata, mama, colon, el pronóstico de sobrevida ha mejorado a 5 y 10 años, gracias a los nuevos Métodos de Imagenología, Análisis Inmuno-Histoquímicos y Métodos Quirúrgicos de Cirugía Robótica Da Vinci existentes, sin embargo, en el Adenocarcinoma Ductal Pancreático la sobrevida sigue siendo únicamente un 6%.
La Tomografía Computarizada de Multicortes Tri-fásica, disponible en Guatemala, es el procedimiento de diagnóstico pre-operatorio ideal para el estadiaje, siguiendo los criterios recomendados por la American Cancer Society y el Colegio Norteamericano de Radiología, que son tamaño del tumor, metástasis a hígado o ganglios linfáticos regionales, invasión arterial o venosa. Además, existen otros factores relacionados a la biología del tumor, se han aislado 4 mutaciones genéticas distintas cada una y con diferente pronóstico. Otros estudios han demostrado que el gen HOXB7 es una sobreexpresión del Adenocarcinoma, con una sobrevida muy disminuida. También sabemos que las micrometástasis al hígado y médula ósea, no pueden ser detectadas en la exploración quirúrgica, ni pre-operatoriamente en el estadiaje por Tomografía ni por PET/CT.
INVASIÓN Vena Mesentérica Superior (VMS)
En otros países se utiliza el PET/CT con glucosa radioactiva (18-FDG), que brinda valiosa información pre-operatoria anatómica para la cirugía o para el tratamiento con quimioterapia y radioterapia, además brinda información funcional de todo el cuerpo para un estadiaje más completo de esta enfermedad. Estudios realizados en la Universidad de Boston, UCLA, Mayo Clinic, Johns Hopkins y otras instituciones, han demostrado que la evaluación pre-operatoria con el PET/CT cambia el tipo de tratamiento del paciente hasta en un 50%, tiene una sensitividad del 94% y una especificidad del 90%.
Con objeto de mejorar la evaluación radiológica pre-operatoria y el estadiaje, en la Universidad de Stanford se realizó un estudio de Enero 2005 a Enero 2011, con un total de 76 pacientes con Adenocarcinoma de Páncreas que fueron sometidos a resección quirúrgica y se investigaron DOS NUEVOS PARÁMETROS:
1. Invasión macroscópica al duodeno.
2. Invasión “perineuronal”, a plexos peri-pancreáticos.
Se conocen 4 vías de invasión neuronal:
1. Plexo Pancreático Principal I. Comprometido en tumores localizados en parte media y superior del proceso uncinado del Páncreas.
2. Plexo Pancreático II. Comprometido en tumores del aspecto caudal del proceso uncinado.
3. Plexo Anterior III. A lo largo de la arteria gastroduodenal y arteria hepática común, comprometido en tumores de la parte anterior de cabeza y cuello.
4. Plexo Ruta Mesentérica IV. Comprometido en tumores del proceso uncinado y parte baja de la cabeza, cuello o cuerpo del Páncreas, que se propagan a lo largo de los fascículos peri-neuronales del mesenterio y de la arteria mesentérica superior.
El proceso de invasión perineuronal es diferente a la invasión linfática, tienen diferente patogénesis, proceso intercelular y factores tróficos. Se define como invasión neural cuando invade cualquiera de las capas del nervio: Epineuro, Perineuro o Endoneuro, esta invasión neuronal que también puede ser observada en tumores de otras partes del cuerpo humano y se considera como un hallazgo de mal pronóstico.
Todos los hallazgos para el estadiaje en la evaluación pre-operatoria radiológica fueron analizados estadísticamente, pero se encontró que la invasión neuronal y la invasión a la pared duodenal son los 2 factores más importantes para la sobrevida del paciente, es decir, que estos dos factores tienen más importancia en el pronóstico de sobrevida, que los otros hallazgos radiológicos y quirúrgicos como tamaño del tumor, invasión linfática y márgenes libres post-resección.
El Cáncer de Páncreas es la cuarta causa más frecuente de muerte en Estados Unidos y otros países occidentales. En Guatemala, cada día se diagnostica con más frecuencia este tipo de neoplasia. La causa de esta mayor incidencia se desconoce.
La única terapia demostrada que prolonga la vida del paciente es la resección quirúrgica, sin embargo, este procedimiento quirúrgico mayor es raramente curativo y la sobrevida post-quirúrgica es únicamente de 23 meses con márgenes quirúrgicos negativos y de 11 meses con márgenes positivos. Desafortunadamente, solamente un 20% de los pacientes diagnosticados con un adenocarcinoma de páncreas son candidatos quirúrgicos y el 20% - 30% de pacientes sometidos a cirugía, mueren en los primeros 12 meses incluso recibiendo otras terapias (quimioterapia, radioterapia). Aunque la mortalidad quirúrgica per-operatoria ha disminuido al 1% - 2%, la morbilidad del procedimiento permanece alta en el orden del 20% - 30%, y se encuentran micro metástasis en muchos pacientes al momento de la operación, que no han sido detectados pre-operatoriamente.
Por otro lado, se ha encontrado que en el Adenocarcinoma Estadio I o II, el 40% de los pacientes presentan micrometástasis a la médula ósea o al hígado.
En otros tipos de tumores como cáncer de pulmón, próstata, mama, colon, el pronóstico de sobrevida ha mejorado a 5 y 10 años, gracias a los nuevos Métodos de Imagenología, Análisis Inmuno-Histoquímicos y Métodos Quirúrgicos de Cirugía Robótica Da Vinci existentes, sin embargo, en el Adenocarcinoma Ductal Pancreático la sobrevida sigue siendo únicamente un 6%.
La Tomografía Computarizada de Multicortes Tri-fásica, disponible en Guatemala, es el procedimiento de diagnóstico pre-operatorio ideal para el estadiaje, siguiendo los criterios recomendados por la American Cancer Society y el Colegio Norteamericano de Radiología, que son tamaño del tumor, metástasis a hígado o ganglios linfáticos regionales, invasión arterial o venosa. Además, existen otros factores relacionados a la biología del tumor, se han aislado 4 mutaciones genéticas distintas cada una y con diferente pronóstico. Otros estudios han demostrado que el gen HOXB7 es una sobreexpresión del Adenocarcinoma, con una sobrevida muy disminuida. También sabemos que las micrometástasis al hígado y médula ósea, no pueden ser detectadas en la exploración quirúrgica, ni pre-operatoriamente en el estadiaje por Tomografía ni por PET/CT.
INVASIÓN Vena Mesentérica Superior (VMS)
En otros países se utiliza el PET/CT con glucosa radioactiva (18-FDG), que brinda valiosa información pre-operatoria anatómica para la cirugía o para el tratamiento con quimioterapia y radioterapia, además brinda información funcional de todo el cuerpo para un estadiaje más completo de esta enfermedad. Estudios realizados en la Universidad de Boston, UCLA, Mayo Clinic, Johns Hopkins y otras instituciones, han demostrado que la evaluación pre-operatoria con el PET/CT cambia el tipo de tratamiento del paciente hasta en un 50%, tiene una sensitividad del 94% y una especificidad del 90%.
Con objeto de mejorar la evaluación radiológica pre-operatoria y el estadiaje, en la Universidad de Stanford se realizó un estudio de Enero 2005 a Enero 2011, con un total de 76 pacientes con Adenocarcinoma de Páncreas que fueron sometidos a resección quirúrgica y se investigaron DOS NUEVOS PARÁMETROS:
1. Invasión macroscópica al duodeno.
2. Invasión “perineuronal”, a plexos peri-pancreáticos.
Se conocen 4 vías de invasión neuronal:
1. Plexo Pancreático Principal I. Comprometido en tumores localizados en parte media y superior del proceso uncinado del Páncreas.
2. Plexo Pancreático II. Comprometido en tumores del aspecto caudal del proceso uncinado.
3. Plexo Anterior III. A lo largo de la arteria gastroduodenal y arteria hepática común, comprometido en tumores de la parte anterior de cabeza y cuello.
4. Plexo Ruta Mesentérica IV. Comprometido en tumores del proceso uncinado y parte baja de la cabeza, cuello o cuerpo del Páncreas, que se propagan a lo largo de los fascículos peri-neuronales del mesenterio y de la arteria mesentérica superior.
El proceso de invasión perineuronal es diferente a la invasión linfática, tienen diferente patogénesis, proceso intercelular y factores tróficos. Se define como invasión neural cuando invade cualquiera de las capas del nervio: Epineuro, Perineuro o Endoneuro, esta invasión neuronal que también puede ser observada en tumores de otras partes del cuerpo humano y se considera como un hallazgo de mal pronóstico.
Todos los hallazgos para el estadiaje en la evaluación pre-operatoria radiológica fueron analizados estadísticamente, pero se encontró que la invasión neuronal y la invasión a la pared duodenal son los 2 factores más importantes para la sobrevida del paciente, es decir, que estos dos factores tienen más importancia en el pronóstico de sobrevida, que los otros hallazgos radiológicos y quirúrgicos como tamaño del tumor, invasión linfática y márgenes libres post-resección.
Muy atentamente, equipo TecniScan Científico.
REFERENCIAS:
• Radiology 2016; 281:816-825
• Ann Surg 2013; 257(4):731-736
• Ann Surg Oncol 2009; 16(12):3316-3322
• Surgery 2014; 156(1):75-82
• CA Cancer J Clin 2013; 63(5):318-348
• World J Surg 2003; 27(10):1075-1084
• Eur Radiol 2010; 20(7):1757-1767
• Radiat Med 2007; 25(4):141-147
• Eur Radiol 2012; 22(5):1067-1074
• HPB (Oxford) 2010; 12(2):101-108
• Cancer 2002; 94(9):2511-2516
• AJR Am J Roentgenol 2015; 205(6):W578-W584
• Nat Med 2011; 17(4):500-503
• Cancer 2013; 119(3):529-539
• Cancer 2009; 115(15):3379-3391
• Radiology 2016; 281:816-825
• Ann Surg 2013; 257(4):731-736
• Ann Surg Oncol 2009; 16(12):3316-3322
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• HPB (Oxford) 2010; 12(2):101-108
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• Cancer 2013; 119(3):529-539
• Cancer 2009; 115(15):3379-3391
Comité Editorial: Grupo de Radiológicos TecniScan.