Desafortunadamente, en Guatemala no se hace determinación de Aldosterona ni de Renina, con objeto de diagnosticar si un paciente hipertenso tiene un Aldosteronismo primario o secundario.
Básicamente, todos los pacientes se tratan como si tuvieran una hipertensión arterial “Esencial”, porque es la más frecuente (90%). La hipertensión Reno-vascular es la segunda causa, seguida del Síndrome de Conn y éste, es 10 veces más frecuente que el Feocromocitoma.
El costo de hacer una determinación de Aldosterona y de Renina es de aproximadamente Q 3,200.00 y hay que enviar la muestra a E.E.U.U. El costo es relativamente accesible, cuando se compara con el gasto de tomar medicamentos antihipertensivos de por vida, a un promedio mensual de Q 2,500.00, multiplicado por el número de años que viva el paciente; el monto puede ser entre 500 a 600 mil quetzales.
El Doctor Endocrinólogo JEROME W. CONN (1907-1994) describió en detalle el Síndrome en 1955, mientras trabajaba en la Universidad de Michigan, aunque el Doctor M. Litynski de Polonia ya había reportado algunos casos. (El que resume este artículo tuvo el honor de trabajar con el Doctor Conn, cuando el diagnóstico radiológico aún se realizaba por medio de Venografía Adrenal).
El costo de hacer una determinación de Aldosterona y de Renina es de aproximadamente Q 3,200.00 y hay que enviar la muestra a E.E.U.U. El costo es relativamente accesible, cuando se compara con el gasto de tomar medicamentos antihipertensivos de por vida, a un promedio mensual de Q 2,500.00, multiplicado por el número de años que viva el paciente; el monto puede ser entre 500 a 600 mil quetzales.
El Doctor Endocrinólogo JEROME W. CONN (1907-1994) describió en detalle el Síndrome en 1955, mientras trabajaba en la Universidad de Michigan, aunque el Doctor M. Litynski de Polonia ya había reportado algunos casos. (El que resume este artículo tuvo el honor de trabajar con el Doctor Conn, cuando el diagnóstico radiológico aún se realizaba por medio de Venografía Adrenal).
El Síndrome de Conn es debido a una HIPERPLASIA ADRENAL BILATERAL (HAB) o bien, a un ADENOMA BENIGNO (ALDOSTEROMA) de la corteza adrenal (Zona glomerulosa), con producción aumentada de aldosterona. Generalmente, se diagnostica entre 30 a 55 años y es más frecuente en mujeres 2: 1. Inicialmente, se pensó que era una condición muy rara responsable de menos del 1 % de pacientes con hipertensión arterial, sin embargo, hoy en día se sabe que se presenta entre un 5 a 15 % de hipertensos.
Igualmente, se creía que el ALDOSTEROMA era la causa más frecuente, pero nuevos estudios han demostrado, que la HIPERPLASIA ADRENAL BILATERAL es responsable del 75 % de los casos.
Los niveles elevados de Aldosterona actúan en los túbulos renales, eliminando el potasio (HIPOCALEMIA) y aumentando la reabsorción de sodio y agua, elevando el volumen sanguíneo y la presión arterial. La Alcalosis metabólica es debido a la pérdida de hidrógeno vía renal y la Aldosterona elevada suprime parcialmente la producción de Renina.
El Doctor Conn, sospechaba la existencia de otro FACTOR, que explicará por qué los pacientes con Aldosteronismo Secundario pueden desarrollar edema de miembros inferiores y ascitis, mientras los pacientes con Aldosteronismo Primario NO lo presentan. En 1980, el Dr. Bold y colaboradores en Ontario, Canadá descubrieron la hormona ATRINA, que es un péptido natriurético producido en aurícula izquierda, cuando se distiende por el aumento de volumen sanguíneo y el mayor porcentaje lo produce la orejuela izquierda, porque es la que se distiende más rápidamente y es el mayor productor de la ATRINA, la producción es 40 veces más que en los miocitos en la pared libre de aurícula izquierda y está regulada por el Cromosoma I, en su brazo corto.
Igualmente, se creía que el ALDOSTEROMA era la causa más frecuente, pero nuevos estudios han demostrado, que la HIPERPLASIA ADRENAL BILATERAL es responsable del 75 % de los casos.
Los niveles elevados de Aldosterona actúan en los túbulos renales, eliminando el potasio (HIPOCALEMIA) y aumentando la reabsorción de sodio y agua, elevando el volumen sanguíneo y la presión arterial. La Alcalosis metabólica es debido a la pérdida de hidrógeno vía renal y la Aldosterona elevada suprime parcialmente la producción de Renina.
El Doctor Conn, sospechaba la existencia de otro FACTOR, que explicará por qué los pacientes con Aldosteronismo Secundario pueden desarrollar edema de miembros inferiores y ascitis, mientras los pacientes con Aldosteronismo Primario NO lo presentan. En 1980, el Dr. Bold y colaboradores en Ontario, Canadá descubrieron la hormona ATRINA, que es un péptido natriurético producido en aurícula izquierda, cuando se distiende por el aumento de volumen sanguíneo y el mayor porcentaje lo produce la orejuela izquierda, porque es la que se distiende más rápidamente y es el mayor productor de la ATRINA, la producción es 40 veces más que en los miocitos en la pared libre de aurícula izquierda y está regulada por el Cromosoma I, en su brazo corto.
HIPERPLASIA ADRENAL BILATERAL (HAB):
La HAB es provocada por una hiperfunción de la corteza glomerulosa, con aumento en el tamaño de las glándulas, pueden haber pequeños nódulos de 2 a 3 mm de diámetro y es debida a una mutación de un gen híbrido en el Cromosoma VIII.
GLÁNDULAS ADRENALES:
Medidas normales:
Derecha: Labio Medial 2.9 mm espesor.
Labio Lateral 3.1 mm “
Izquierda: Labio Medial 3.6 mm “
Labio Lateral 3.9 mm “
Hiperplasia Adrenal Bilateral:
Derecha: Labio Medial 4.5 mm espesor.
Labio Lateral 5.0 mm “
Izquierda: Labio Medial 5.1 mm “
Labio Lateral 5.2 mm “
La HAB es provocada por una hiperfunción de la corteza glomerulosa, con aumento en el tamaño de las glándulas, pueden haber pequeños nódulos de 2 a 3 mm de diámetro y es debida a una mutación de un gen híbrido en el Cromosoma VIII.
GLÁNDULAS ADRENALES:
Medidas normales:
Derecha: Labio Medial 2.9 mm espesor.
Labio Lateral 3.1 mm “
Izquierda: Labio Medial 3.6 mm “
Labio Lateral 3.9 mm “
Hiperplasia Adrenal Bilateral:
Derecha: Labio Medial 4.5 mm espesor.
Labio Lateral 5.0 mm “
Izquierda: Labio Medial 5.1 mm “
Labio Lateral 5.2 mm “
(Vlahos, I. St. Batholomew´s and the Royal London Hospital,
25 pacientes: HAB 13, Aldosteromas 12, Comunicación personal, RSNA 2004.)
25 pacientes: HAB 13, Aldosteromas 12, Comunicación personal, RSNA 2004.)
Los ALDOSTEROMAS representan el 75% de los tumores adrenales, en un 20% son bilaterales y miden menos de 40 mm de diámetro en un 90% de los casos. En el 70% presentan baja atenuación en Tomografía sin medio de contraste ( < 10 % Unidades Hounsfield), sin embargo, debido a que algunos adenomas contienen más grasa ( 30% ) y tejido fibroso, su atenuación es ligeramente mayor 20 – 25 UH; con la administración de medio de contraste el coeficiente de atenuación aumenta a un rango entre 50 a 75 UH. En exámenes de tomografía abdominal por otras razones, los Adenomas no hormono funcionantes se encuentran en un 5 % de pacientes y los llamamos “INCIDENTALOMAS”.
Los INCIDENTALOMAS mayores de 4 cm se acostumbra también resecarlos quirúrgicamente, porque debido al alto grado de irrigación de las glándulas adrenales, pueden sangrar espontáneamente o por un trauma leve. Los quistes grandes de 10 a 15 mm, con calcificación en Cascara de Huevo, es debido a hemorragia antigua. La hemorragia espontánea de una glándula adrenal es la segunda causa más frecuente de sangramiento retroperitoneal espontáneo. La Peri-Arteritis Nudosa es la causa No.1.
Por Tomografía Computarizada y Resonancia Magnética, el Radiólogo no puede decir si son hormono productores o no, aunque los hormonales presentan un ligero mayor grado de atenuación con la administración del medio de contraste.
Los Cánceres de la corteza adrenal son extremadamente raros.
EL ALDOSTERONISMO TERCIARIO se cree que es una entidad separada, que aún permanece controversial. Presenta niveles elevados en plasma de Renina y Aldosterona. La condición clínica se considera irreversible y produce hiperplasia nodular de las glándulas.
Adicionalmente, existen otras condiciones genéticas asociadas muy raras, como el Síndrome GITELMAN, Síndrome de BARRTER, Síndrome de GORDON, Síndrome de LIDDLE (Pseudo Aldosteronismo) y la Resistencia Glucocorticoide.
Los INCIDENTALOMAS mayores de 4 cm se acostumbra también resecarlos quirúrgicamente, porque debido al alto grado de irrigación de las glándulas adrenales, pueden sangrar espontáneamente o por un trauma leve. Los quistes grandes de 10 a 15 mm, con calcificación en Cascara de Huevo, es debido a hemorragia antigua. La hemorragia espontánea de una glándula adrenal es la segunda causa más frecuente de sangramiento retroperitoneal espontáneo. La Peri-Arteritis Nudosa es la causa No.1.
Por Tomografía Computarizada y Resonancia Magnética, el Radiólogo no puede decir si son hormono productores o no, aunque los hormonales presentan un ligero mayor grado de atenuación con la administración del medio de contraste.
Los Cánceres de la corteza adrenal son extremadamente raros.
EL ALDOSTERONISMO TERCIARIO se cree que es una entidad separada, que aún permanece controversial. Presenta niveles elevados en plasma de Renina y Aldosterona. La condición clínica se considera irreversible y produce hiperplasia nodular de las glándulas.
Adicionalmente, existen otras condiciones genéticas asociadas muy raras, como el Síndrome GITELMAN, Síndrome de BARRTER, Síndrome de GORDON, Síndrome de LIDDLE (Pseudo Aldosteronismo) y la Resistencia Glucocorticoide.
Se conocen TRES TIPOS de ALDOSTERONISMO PRIMARIO FAMILIAR:
• Se cree que es debido a fusión anormal de dos genes similares llamados CYP11B1 y CYP11B2, que están localizados en el Cromosoma 8. El CYP11B1 da instrucciones para la producción de la 11-beta-hidroxilasa, enzima que ayuda a la producción de las hormonas Cortisol y Corticoesterona. El CYP11B2 da instrucciones para producir otra enzima llamada Aldosterona Sintasa, que ayuda a producir Aldosterona. La fusión de estos dos genes produce un exceso de Aldosterona Sintasa, que causa producción aumentada de Aldosterona.
• La causa es desconocida, se puede manifestar como hiperplasia o adenomas. En algunas familias está a ligada a cambios en el cromosoma 7p22
• Es una mutación en el KCNJ5 gen que modifica el canal de potasio, resultando en pérdida del mismo.
SÍNTOMAS:
• Hipertensión Diastólica sin Edema en miembros inferiores.
• Hipopotasemia que se manifiesta con Calambres musculares, irritabilidad, arritmias cardiacas, fatiga y debilidad en miembros inferiores.
EXÁMENES DIAGNÓSTICOS:
• Nivel de aldosterona plasmático alto.
• Actividad de Renina plasmática baja.
• Nivel de potasio sérico bajo.
• Aldosterona urinaria positiva elevada. La aldosterona siempre está presente en la orina. El diagnóstico se sospecha cuando la cantidad es excesiva y se confirma cuando no se puede suprimir después de una carga de Sodio.
• Electrocardiograma anormal.
• Tomografía computarizada de Abdomen, 3 fases.
• En casos de duda, se puede practicar una cateterización venosa de venas adrenales y de la vena cava inferior por debajo de la desembocadura de las venas renales, para determinar los niveles de la hormona.
TRATAMIENTO:
La Hiperplasia Adrenal Bilateral se trata con ESPIRINOLACTONA, diurético que bloquea el efecto de la aldosterona o con la nueva medicina EPLERENONA. La administración prolongada de Espirinolactona produce ginecomastia en hombres.
El Aldosteroma se trata por Adrenalectomía vía Laparoscópica percutánea trans-lumbar. En el caso de Aldosteromas derechos, se recomienda un Cirujano Vascular presente, por una posible lesión iatrogénica quirúrgica a la pared postero lateral de la vena cava inferior, debido a la pequeña longitud de la vena adrenal derecha, que es de 1.5 mm.
La Sociedad de Endocrinología Norteamericana, recomienda investigar la posibilidad de Aldosteronismo Primario, cuando existe:
• Presencia de hipertensión e hipocalemia.
• Hipertensión severa o resistente a tratamiento.
• Hipertensión en presencia de un Incidentaloma adrenal.
• Hipertensión e historia temprana, pacientes menores de 40 años o presencia de un Accidente Cerebro Vascular en edad temprana.
• Hipertensión en presencia de parientes cercanos con Aldosteronismo Primario.
• Se cree que es debido a fusión anormal de dos genes similares llamados CYP11B1 y CYP11B2, que están localizados en el Cromosoma 8. El CYP11B1 da instrucciones para la producción de la 11-beta-hidroxilasa, enzima que ayuda a la producción de las hormonas Cortisol y Corticoesterona. El CYP11B2 da instrucciones para producir otra enzima llamada Aldosterona Sintasa, que ayuda a producir Aldosterona. La fusión de estos dos genes produce un exceso de Aldosterona Sintasa, que causa producción aumentada de Aldosterona.
• La causa es desconocida, se puede manifestar como hiperplasia o adenomas. En algunas familias está a ligada a cambios en el cromosoma 7p22
• Es una mutación en el KCNJ5 gen que modifica el canal de potasio, resultando en pérdida del mismo.
SÍNTOMAS:
• Hipertensión Diastólica sin Edema en miembros inferiores.
• Hipopotasemia que se manifiesta con Calambres musculares, irritabilidad, arritmias cardiacas, fatiga y debilidad en miembros inferiores.
EXÁMENES DIAGNÓSTICOS:
• Nivel de aldosterona plasmático alto.
• Actividad de Renina plasmática baja.
• Nivel de potasio sérico bajo.
• Aldosterona urinaria positiva elevada. La aldosterona siempre está presente en la orina. El diagnóstico se sospecha cuando la cantidad es excesiva y se confirma cuando no se puede suprimir después de una carga de Sodio.
• Electrocardiograma anormal.
• Tomografía computarizada de Abdomen, 3 fases.
• En casos de duda, se puede practicar una cateterización venosa de venas adrenales y de la vena cava inferior por debajo de la desembocadura de las venas renales, para determinar los niveles de la hormona.
TRATAMIENTO:
La Hiperplasia Adrenal Bilateral se trata con ESPIRINOLACTONA, diurético que bloquea el efecto de la aldosterona o con la nueva medicina EPLERENONA. La administración prolongada de Espirinolactona produce ginecomastia en hombres.
El Aldosteroma se trata por Adrenalectomía vía Laparoscópica percutánea trans-lumbar. En el caso de Aldosteromas derechos, se recomienda un Cirujano Vascular presente, por una posible lesión iatrogénica quirúrgica a la pared postero lateral de la vena cava inferior, debido a la pequeña longitud de la vena adrenal derecha, que es de 1.5 mm.
“SOSPECHAR ALDOSTERONISMO PRIMARIO EN PACIENTES JÓVENES CON HIPERTENSIÓN ARTERIAL, DEBILIDAD MUSCULAR AL SUBIR GRADAS Y CALAMBRES NOCTURNOS EN PANTORRILLAS “.
La Sociedad de Endocrinología Norteamericana, recomienda investigar la posibilidad de Aldosteronismo Primario, cuando existe:
• Presencia de hipertensión e hipocalemia.
• Hipertensión severa o resistente a tratamiento.
• Hipertensión en presencia de un Incidentaloma adrenal.
• Hipertensión e historia temprana, pacientes menores de 40 años o presencia de un Accidente Cerebro Vascular en edad temprana.
• Hipertensión en presencia de parientes cercanos con Aldosteronismo Primario.
Muy atentamente, equipo TecniScan Científico.
REFERENCIAS
• Conn JW y Colab. Aldosteronismo primario: nueva entidad clínica Trans. Assoc. Am. Physicians, Vol 68, Pag. 215-31; 1955
• Columbia Adrenal Center: Hyperaldosteronism (Conn´s Syndrome). Consultado Junio 06 2012.
• Uresti-Flores EL y Colab. Síndrome de Conn. Med Int Mex. 2015; 31: 201-216.
• Mayo Clinic : www.mayoclinic.com/healt/primary-aldosteronism/DS00563
• Dong A y Colab. AJR 2014; 203; 245-252
• Song JH y Colab. AJR 2008;190:1163-1168
• Johnson PT y Colab. Radiographics 2009;29:1319 y 1331
• Conn JW y Colab. Aldosteronismo primario: nueva entidad clínica Trans. Assoc. Am. Physicians, Vol 68, Pag. 215-31; 1955
• Columbia Adrenal Center: Hyperaldosteronism (Conn´s Syndrome). Consultado Junio 06 2012.
• Uresti-Flores EL y Colab. Síndrome de Conn. Med Int Mex. 2015; 31: 201-216.
• Mayo Clinic : www.mayoclinic.com/healt/primary-aldosteronism/DS00563
• Dong A y Colab. AJR 2014; 203; 245-252
• Song JH y Colab. AJR 2008;190:1163-1168
• Johnson PT y Colab. Radiographics 2009;29:1319 y 1331